マッチング事例報告フォーム

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団体名または自治体名

団体名の場合:正式名称で記入ください(法人格の種類と位置(全株・後株)、アルファベットとカタカナの区別、中黒「・」の有無等の表記にご注意ください)。
自治体名の場合:(例)○○市/△△区/□□町/▽▽村(都道府県名なしで記載ください)

部署または部局
担当者名
担当者名(よみがな)
連絡先電話番号(ハイフン無し)
メールアドレス
自治体との連携した事例(自治体は専門家と連携した事例)を、実施時期と合わせて
ご記入ください。

(例)●●市(YYYY年MM月~YYYY年MM月)
近隣に医療機関がない●●市において、オンライン診療を導入した。地域住民が活用することで、密を避けながらも、通院の移動距離や移動手段、時間的負担を軽減を実現した。

上記の事例について、臨時交付金の活用有無